Inschrijfformulier nieuw lid Vereniging van Waarschepen
Inschrijfformulier
Naam
Aanhef

Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam *
Contact
E-mail
Telefoon
Telefoon 2
Mobiel
Thuisadres
Adres
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Postbus
Plaats
Land
Overig
Geboortedatum
Website
Lid
Login *
Wachtwoord *
Herhaal wachtwoord*
Profielfoto
IBAN *
BIC *
Extra vrijwillige bijdrage
Waarschip
Schiptype
Uitvoering
Scheepsnaam
Bouwjaar
Bouwnummer
Thuishaven
Gegevens bij aanmelden nieuw lid
Contributie betaling *
2e Waarschip
Schiptype
Uitvoering
Scheepsnaam
Bouwjaar
Bouwnummer
Thuishaven
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
 
Vereniging van Waarschippers
Welkom bezoeker
Wachtwoord vergeten?
Aanmelden als lid